Reconocimiento y Consentimiento del paciente para el uso y divulgación de su información médica

1. Propósito del Consentimiento

Entiendo que como parte de mi atención médica, Perito Urology obtiene, usa y puede dar mi información médica protegida para llevar a cabo tratamientos, pagos y operaciones de atención médica. Este consentimiento es requerido por la ley de responsabilidad y portabilidad del seguro médico (HIPAA).

2. Intercambio de información

Doy mi consentimiento a Perito Urology para que utilice mi información médica protegida para los siguientes fines:

• Tratamiento: Para proporcionar, coordinar o administrar mi atención médica y servicios relacionados.
• Pago: Para obtener el pago por mis servicios médicos de compañías de seguros u otros pagadores.
• Operaciones de atención médica: Realizar actividades de evaluación y mejora de la calidad, gestión de casos, acreditación y otras actividades administrativas.

3. Autorización de divulgación

Doy mi autorización a Perito Urology para que proporcione mi información médica protegida a:

• Proveedores de atención médica: Según sea necesario para coordinar mi atención y tratamiento.
• Compañías de seguro: Para procesar reclamos y determinar beneficios.
• Otras entidades: Según lo exija la ley o para fines de salud pública, investigación u obligaciones legales.

4. Prácticas de privacidad

Se me ha proporcionado una copia del aviso de prácticas de privacidad de Perito Urology, que describe cómo mi información médica protegida puede usarse y divulgarse, y mis derechos con respecto a mi información médica. Entiendo que tengo derecho a revisar este aviso antes de firmar este consentimiento.

5. Derecho a Revocar el Consentimiento

Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito a Vitality Urology Institute. Sin embargo, reconozco que cualquier revocación no afectará las acciones ya tomadas en base a este consentimiento.

6. Información de Contacto

Si tengo alguna pregunta sobre este consentimiento o las prácticas de privacidad de Perito Urology, puedo comunicarme al 305-444-2920.

Reconocimiento – Políticas de Privacidad Revisadas

He revisado este aviso de oficina de prácticas de privacidad que explica cómo mi información médica será utilizada y divulgada. Tengo entendido que tengo derecho a recibir una copia de este documento.

Notificación de laboratorio

Se ofrecerán pruebas de laboratorio de ciertas variables clínicas en la oficina si es que creemos que su seguro está contratado para reembolsar a la práctica por estos servicios. Si su seguro niega esta cobertura o solicita un reembolso del pago de este servicio, usted será responsable de la cantidad determinada por la práctica que sea una compensación justa y razonable.

Puede consultar este precio con nosotros en cualquier momento antes de que le den sus servicios o puede elegir un laboratorio externo para la misma prueba, la cual también potencialmente este a su cargo.

Póliza de Cancelaciones

Por favor, comprenda que pedimos un aviso de cancelación de 24 horas. Si no nos notifica dentro de las 24 horas de una cita tendrá como resultado un monto de $50.00 adeudado en/o antes de su próxima visita. Por favor hable con un representante de la oficina para una aclaración de cualquier duda.

Asignación de Beneficios

Yo autorizo el pago de beneficios directamente al médico para el tratamiento quirúrgico y/o servicios médicos aquí especificados. Estoy consciente de mi responsabilidad de pagar cualquier servicio no cubierto, así como cualquier copago, co-seguro y/o deducibles en el momento de tratamiento.

Liberación de Información

Seguros Médicos: Yo autorizo al médico para que libere cualquier información obtenida en el curso de mi examen, tratamiento o cirugía para facturación y tratamiento únicamente.

La salud sexual es una parte importante del bienestar emocional y físico de un individuo. La disfunción eréctil es una condición médica muy común que afecta a la salud sexual. Afortunadamente, existen varias opciones terapéuticas para esta patología. Este cuestionario se confecciono para ayudarle a usted y a su médico a identificar la disfunción eréctil si este fuese su caso. Si así fuese, su médico podría aconsejarle el tratamiento más adecuado.

Instrucciones para el paciente:

Cada pregunta tiene varias respuestas posibles. Marque con un círculo aquella que mejor describa su situación. Por favor, asegúrese que escoge una única respuesta para cada pregunta.

En los ultimos 6 meses:

CONSENTIMIENTO DE TELEMEDICINA

Consentimiento para Telemedicina

Entiendo que la Telemedicina requiere que mi proveedor de atención médica y yo comuniquemos información de forma interactiva a través de equipos de video sobre mi salud, incluyendo antecedentes de salud anteriores, síntomas presentes, pruebas de laboratorio y de diagnóstico.

• Los detalles de su historial médico, exámenes, radiografías y pruebas se pueden discutir con otros profesionales de la salud mediante el uso de tecnología interactiva de video, audio y telecomunicaciones.
• Es posible que se le realice un examen visual y físico.
• Se podrá solicitar que personal técnico ingrese al área donde se realiza la telemedicina.
• Se pueden tomar grabaciones de video, audio y/o fotografías del encuentro.
• Sobre los beneficios y riesgos de la telemedicina (Reglamento 174.5b): la telemedicina permite brindar servicios de calidad sin tener que viajar largas distancias, pero a su vez presenta algunos riesgos como se describe a continuación:
  • a. A pesar de nuestros mejores esfuerzos para proteger la privacidad de la información del paciente, existe el riesgo de que el protocolo de seguridad falle y provoque una violación de la privacidad de la información médica personal.
  • b. Existe riesgo de retraso en el diagnóstico y tratamiento médico debido a fallas inesperadas en los equipos electrónicos de este servicio.
  • c. Entiendo que, si no se puede realizar la consulta por telemedicina, se me derivará a otro profesional de la salud para que se programe una consulta o consulta presencial (174.5.c del Reglamento).
• Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento para participar en este medio terapéutico y luego derivarme a otro profesional de la salud.
• Cualquier difusión de imágenes o información identificable del paciente y ciertas actividades administrativas y operativas necesarias que respalden su atención no se realizarán sin su autorización.

Al firmar a continuación, comprendo la información escrita proporcionada anteriormente y acepto voluntaria y libremente dar mi consentimiento para participar en la telemedicina, ya sea a través de videoconferencia, teléfono o mensaje de texto con el médico y su equipo para evaluación, valoración y diagnóstico de mi condición médica actual.